Study guide with articles for Psychodiagnostics (2024)

Indicatiestelling: een beschouwing

Bij een integratief opgevatte intake gaat men uit van het perspectief van de patiënt. De intaker vraagt dit grondig uit zonder onmiddellijk expliciet een vertaling naar een bepaald referentiekader te maken. De diagnosticus luistert en exploreert, vraagt kritisch. Hierbij is het aantal vroege drop outs minder: naarmate de patient de verwijzing voor een bepaalde vorm van behandeling meer als een overleg beoordeelt, is de kans groter dat de patient positieve verwachtingen heeft van de behandeling.Belangrijk om te weten voor de diagnosticus zijn precipiterende factoren, wat ging er vooraf aan de huidige klachten, en predisponerende factoren. Deze omvat de biologische of psychologische kwetsbaarheid.

Het gesprek

Tijdens het eerste gesprek wordt een voorlopige diagnose gesteld, info gegeven over de procedure tijdens en na de intake, toestemming gevraagd om info op te vragen bij andere behandelaars en de patient gemotiveerd voor een bepaalde behandeling. Er zijn verschillende zogenaamde motivatie fases van de patiënt. De bezoeker wil niets veranderen en hierbij heeft behandeling geen zin. De klager wil slechts zijn ei kwijt, hierbij zijn een paar gesprekken genoeg. Tot slot is er de consument, die werkelijk iets wil veranderen.

De geschiedenis van de DSM

DSM-I was sterk theoretisch en weinig empirisch gestuurd. Pas vanaf DSM-III ontstond er een klassificatiesysteem, werd atheoretisch en de vijf assen ontstonden. Nadelen van een DSM klassificatiesysteem is dat er overlap van symptomen kan zijn, en een lage betrouwbaarheid. Vooral bij persoonlijkheidsstoornissen en schizofrenie. Daarnaast is er veel comorbiditeit.Er zijn verschillende logische conclusies over hoe verandering teweeg kan worden gebracht bij een patiënt met een psychische stoornis. Dit kan binnen verschillende referentiekaders:

• psychodynamische kader: letten op kenmerken van het ego, ego sterkte, veerkracht, realiteitstoetsing, impulscontrole, oordeelsvorming, vermogen tot psychologisch denken, afweerfuncties, superego, objectrelaties en rijpheid daarvan, de zelf, zelfwaardering en grenzen van het zelf t.o.v. anderen.

• cognitief-gedragstherapeutische kader: letten op de automatische gedachten, instrumentele cognities zoals leefregels en basale disfunctionele overtuigingen (schema’s)

• systeemkader: onderlinge relaties, interacties en contexten beschrijven. Op basis hiervan een werkhypothese opstellen waarmee problemen kunnen worden aangepakt.

Doelen

De diagnostiek heeft verschillende doelen:

• classificatie en diagnose stellen

• identificeren of iemand risico loopt om een bepaald probleem te ontwikkelen

• prognose bepalen

• beste behandeling bepalen

• tussentijds bepalen van het behandelverloop

• evalueren van het effect van behandeling

Hoe is gedrag te diagnosticeren?

Twee algemene belangrijke termen in dit artikel zijn Diagnostiek op micro- en macroniveau. Bij diagnostiek op microanalyse niveau ligt de focus op de wisselwerking van cognitieve, affectieve en gedragscomponenten. Op macroanalyse niveau wordt nagegaan hoe problematiek in stand wordt gehouden door de ruimere context.

Microniveau: het G-schema

Gedrag wordt opgedeeld in ‘gedachten’ (cognitief), ‘gevoelens’ (affectief ) en ‘gedrag’ (motorisch). Een vierde componend, ‘gewaarwordingen’, kan ook toegevoegd worden. Ze beïnvloeden elkaar voortdurend in positieve en negatieve zin. Externe gebeurtenissen zijn ook van invloed en brengen het systeem van gedachten, gevoelens, gedrag en gewaarwordingen in beweging. Uiteindelijk vloeien er ‘gevolgen’ uit voort.Bij ‘gevolgen’ wordt onderscheid gemaakt tussen interne en externe gevolgen. Interne gevolgen zijn als een organisme functioneert in een positieve of negatieve beweging of spiraal van denken, voelen en handelen, heeft dit invloed op de kwaliteit van elk afzonderlijk component. Als iemand met een negatief zelfwaardegevoel steeds moeilijke situaties uit de weg gaat, kunnen de negatieve zelfgerelateerde gedachten toenemen, omdat het verarmd functioneren en een tekort aan positieve ervaringen de negatieve opvattingen bevestigen. Negatieve cognities over zichzelf breiden zich uit.

Externe gevolgen gaat over extern waarneembaar gedrag dat effect heeft op de omgeving en leidt tot externe gevolgen. Door te handelen verandert de materiële omgeving en wordt de sociale omgeving beïnvloed. Deze omgeving zal het extern waarneembare gedrag interpreteren en vanuit die interpretaties reageren. Gedragstendensen zijn processen die gepaard gaan met de toenemende emotie en die het organisme voorbereiden op het verrichten van een handeling. Bijv. spanning en gejaagdheid. Als felle emoties aanwezig zijn, zullen actietendensen vaak ook leiden tot handelingen zoals agressie of wegvluchten. Belangrijk bij een dwanghandeling is dat de patiënt het onderscheid leert ervaren tussen actietendens die wordt geactiveerd (drang om te controleren of vermijden) en de keuzemogelijkheid om er al dan niet aan toe te geven (het uitvoeren van het dwanggedrag).

Behandelingen met het G-schema

Exposure therapie activeert én gedragstendens (drang) én vergroot de keuzemogelijkheid van de patiënt om er geen gevolg aan te geven en alternatief gedrag te vertonen. Functionele analyse maakt een onderscheid tussen het klassieke en operante component. Het klassieke component, ook wel betekenisanalyse, behandelt de vraag waarom een stimulus bij deze persoon een bepaald gevoel veroorzaakt. Er wordt nagegaan welke besefte of niet besefte betekenissen worden geactiveerd naar aanleiding van de confrontatie met een stimulus. Bij emotionele klachten zullen we nagaan welke betekenissen worden geactiveerd, die dan leiden tot disproportionele of storende emoties.

Macroniveau: de invloed van omgeving en persoonlijkheid

Bij het analyseren van gedrag is het belangrijk om rekening te houden met de context waarin het plaatsvindt. De methode die binnen de gedragstherapie gebruikt wordt is het opstellen van een holistische theorie (ook wel probleemsamenhang genoemd). Hierin wordt in kaart gebracht hoe levensomstandigheden, persoonlijkheidskenmerken en copingstijlen met elkaar interacteren en problematisch gedrag kunnen verklaren. De holistische theorie is hypothetisch, en dus moet deze getoetst worden. Dit wordt gedaan door de theorie te bespreken met de cliënt, observatieopdrachten en vragenlijsten. Wanneer de holistische theorie bevestigd wordt, kan deze gebruikt worden als leidraad voor behandeling. Wel moet bedacht worden dat de theorie na verloop van tijd niet meer geldig is, vanwege veranderingen in de tijd.Bij het analyseren van gedrag is het belangrijk zowel op micro- als macroniveau te denken. De diagnostiek wordt hierdoor gedetailleerder en er komt dus beter begrip van de problematiek uit voort. Wel zijn beide methoden, functie-analyse voor microniveau en holistische theorie voor macroniveau, beperkt geldig.

Waarom is diagnostisch onderzoek belangrijk in de kinder- en jeugdpsychologie?

In de kinder- en jeugdpsychologie wordt verondersteld dat uitvoerig diagnostisch onderzoek noodzakelijk is voor een goede behandeling. Hierbij wordt vaak aan twijfelachtige aannames vastgehouden.De eerste aanname is dat oorzaken van psychopathologie zijn vast te stellen. Dit is echter lastig: een classificatie volgens de DSM is niet meteen een diagnose, en daar kunnen ook niet goed oorzaken aan verbonden worden. Twee dingen worden vaak aan elkaar gerelateerd, en dan is het meteen een oorzaak. Dit is niet zo. Ten tweede, wordt aangenomen dat het gedrag tijdens psychiatrisch onderzoek representatief is voor gedrag in een andere context. Er wordt tijdens het psychiatrisch onderzoek veel gebruik gemaakt van observatie. Uit onderzoek is echter bekend dat gedrag in de context van een PO sterk kan verschillen van gedrag daarbuiten. Observatiegegevens moeten daarom voorzichtig geïnterpreteerd worden.Een andere denkfout is dat meetinstrumenten een juist beeld geven van de persoonlijkheid. Het voorspellend vermogen van testen is gering. Ook zijn er vaak geen normgegevens aanwezig. Beter is om tests te gebruiken om de ernst van de problematiek en therapie-effecten in kaart te brengen. Daarnaast is een aanname dat het bekend is hoe een ‘normaal’ kind zich gedraagt: dit weten we niet. Het ideale gezin bestaat vermoedelijk niet.

Nog een aanname is dat uitgebreide diagnostiek ervoor zorgt dat de inhoud van de behandeling duidelijk is. We hebben niet zulke specifieke behandelingsstrategieën, dat deze een antwoord kunnen zijn op alle bijzonderheden die in het diagnostisch onderzoek zijn vastgesteld. Bovendien worden de gegevens die tijdens de diagnostiek verzameld zijn lang niet altijd gebruikt om de uiteindelijke behandeling te selecteren. De uitvoerige diagnostiek is dan dus eigenlijk nauwelijks zinvol geweest. Behandeling kan pas plaatsvinden als de oorzaken van de stoornis bekend zijn, is een volgende aanname. Schulte en collega’s deden een onderzoek waarbij patiënten één van drie behandelingen kregen: 1) een standaardbehandeling, 2) een behandeling op maat of 3) de behandeling op maat van een andere patiënt. De uitkomst was dat de standaardbehandeling significant meer effect had dan de andere twee groepen, waar geen verschil tussen werd gevonden. Een andere onjuiste aanname is dat wanneer een behandeling mislukt, de diagnose niet goed was. Het probleem ligt vaak juist bij de behandelingsstrategie zelf. Er moeten meer effectieve behandelingen gebruikt worden.

Conclusie

De Haan concludeert dat we op moeten houden zoveel tijd te besteden aan diagnostisch onderzoek. We moeten meer nadruk leggen op het ontwikkelen van werkzame behandelingsstrategieën. Zoeken naar oorzaken van stoornissen moeten we aan onderzoekers overlaten. Clinici en behandelaren zijn slechte onderzoekers. We moeten ons minder richtingen bij de intake op info die met de oorzaak te maken heeft, meer richten op de behandeling.

Wat houdt de diagnostische fase in?

De diagnostische fase heeft tot doel om een beeld te krijgen van de pathologie waar een patiënt mee te maken heeft. Hierin komen de volgende onderwerpen aan bod: huidige klachten, ziektegeschiedenis, behandelgeschiedenis, precipiterende en predisponerende factoren, biografie en sociaalmaatschappelijk functioneren. Het proces begint al voor het eerste gesprek. De verwijsbrief en eerste indruk geven al richting aan het beeld dat gevormd wordt.

Waarop is het eerste gesprek gericht?

In het eerste gesprek is gericht op het perspectief van de cliënt. Ondertussen heeft het eerste gesprek vier doelen: een voorlopige diagnose stellen, informatie over de gang van zaken geven, toestemming van de cliënt vragen, en het motiveren voor behandeling. Het is de bedoeling dat de intaker meerdere alternatieven voor behandeling biedt en niet alleen vanuit het eigen psychotherapeutisch kader denkt.

Hoe verschillen beschrijvende en verklarende diagnostiek?

Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen beschrijvende en verklarende diagnostiek. Elk geeft antwoord op een ander soort vraagstelling. Bij beschrijvende diagnostiek gaat het om het beschrijven van klachten en symptomen, en het geven van een classificatie volgens de DSM. De DSM-classificatie is vereist voor de zorgverzekering en bovendien zijn er diagnosebehandelingcombinaties (DBC’s) aan gekoppeld.Bij verklarende diagnostiek gaat het om factoren die de klachten hebben doen ontstaan en die ze in stand houden. Bij de besluitvorming over de behandeling wordt rekening gehouden met deze factoren. Er zijn verschillende stromingen die gebruikt worden bij het verklaren van psychopathologie. Ten eerste is er het psychodynamisch kader. Hierbij wordt gericht op de dynamiek van het ego, zoals realiteitstoetsing, impulscontrole en afweermechanismen. Ten tweede kan het cognitief gedragstherapeutisch kader gebruikt worden. In dit kader staan automatische gedachten, leefregels en diepgewortelde schema’s centraal. Hieruit kan het gedrag van de cliënt verklaard worden.Tot slot is er het systeemkader. Hierin gaat het om relaties tussen personen en hun interacties. Ook de context waarin personen zich bevinden wordt meegenomen. Zo ontstaan circulaire verbanden, waarin sprake is van wederkerige invloed.Welk kader gebruikt wordt voor de verklaring, kan van grote invloed zijn op de behandelingskeuze en de vraag is of die behandeling dan adequaat is.Daarom is het van groot belang dat de verklarende diagnostiek zoveel mogelijk vanuit wetenschappelijke inzichten wordt gedaan.

Wat omvat doelgerichte en evidence-based diagnostiek?

Het is ook belangrijk dat de diagnostiek doelgericht is. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen de volgende doelen: classificatie en diagnose, screening, prognose, behandelingskeuze, evaluatie van behandelingsverloop, en evaluatie van behandelingseffect. Het doel is sturend in de keuze voor diagnostische methoden: de manier waarop informatie wordt verzameld. Welke diagnostische methoden bruikbaar zijn, kan bepaald worden aan de hand van wetenschappelijk onderzoek.Evidence-based behandelingen zijn al langer gangbaar, maar sinds kort is de vraag naar evidence-based diagnostiek ook steeds groter. Helaas zijn veel instrumenten nog niet goed onderzocht of nog niet geschikt vanwege te lage betrouwbaarheid en validiteit. Bij het trekken van conclusies moet daarom kritisch geïnterpreteerd worden, door goed te kijken naar meetpretentie en normgroepen.

What is this article about?

In this article, an assessment model used for assessing children’s special educational needs, is discussed. This model is called the Assessment for Intervention (AFI) or the Needs Based Assessment (NBA). This model is used to give recommendations for interventions which are evidence-based (science-based). In this article, the seven principles of this model and the five stages of it are described. Lastly, the successes, problems, and questions related to this model are discussed.

What is the AFI?

The AFI can be used to make recommendations. For example, how can we improve a problematic situation and achieve certain goals? Often, in real-life, there is a lot of diagnostic information about a child, but practical recommendations are lacking. In these cases, the AFI can be used. By using the AFI, a school psychologist goes through a certain decision-making process, through different stages. First, the psychologist analyses the questions of the teacher, the school-counsellor, and the parent and child. These questions, together with the psychologist’s own questions, are the basis the assessment. These questions will be answered.

The process is as follows. First, the psychologist analyses the child’s learning capabilities and behaviour problems in the context of the classroom. Then, he or she looks for possible explanations. He or she generates hypotheses, and tests these hypotheses in a scientific way. Then, he or she comes up with recommendations using the AFI. These recommendations have to be accepted by the teachers, child, and parents. In this way, personalised interventions can be created.

What is assessment?

Assessment can be divided into two domains: the assessment process (generating and testing hypotheses, integrating information, making decisions) and the assessment methods (the tests, surveys, interviews, and observations that are used). The AFI emphasizes the assessment process. For the AFI to be effective, the teachers, parents, and child should also be involved in the process.

The AFI has been used for more than 20 years in the Netherlands and Belgium, in both regular as well as special educational settings.

What are recent developments in assessments?

Over the last years, there have been six developments into the AFI.

1. There is Assessment for Improvement. This refers to that assessment is effective when it improves teacher’s instructions, and student learning. The support that children with special needs receive may also be beneficial to other students, which is called ´essential for one, beneficial for all’.
2. Assessment should focus on the needs of the student, and not solely on the disorder.
3. Assessment should focus on solutions and empowerment of clients.
4. Increasing the therapeutic value of assessment makes it more functional: the client should be involved right from the beginning.
5. Children should participate in the assessment process, regardless of their age. Their opinion should be taken seriously.
6. The assessment process should be evidence-based. The assessment should include an accurate formulation of the student and the school and home environment. These descriptions are the basis of interventions: these interventions will be tailored to the specific needs of the children/students.

What are the seven principles of the AFI?

Based on systematic reviews on assessments, there seem to be certain criteria/standards for the quality. For the AFI, there are seven characteristics that make it a good assessment method. Each criteria will be discussed.

Goal-directed and functional assessment

The AFI is goal-directed, and it is aimed at recommendations which are both meaningful and useful for clients and beneficial to the child. The goal of the AFI is to provide effective interventions. To reach this goal, many steps are involved. All relevant persons are involved in the process, and the client is also involved on a high level. In this first principle, only functional information is collected (so what do we NEED to know, instead of what is NICE to know). To collect only functional information, the psychologist uses an if-then reasoning: “If we know…, then the intervention….”. Also, during the assessment, the student’s situation becomes clearer. Then, during the process, a ‘change-oriented hypotheses’ can be tested: if the student, teacher, or parents change their behavior, can this help to reach a specific goal? Lastly, this principle also refers to that the AFI is aimed at improving a problematic situation. So, it focuses only on variables that can be changed and tries to do this by using interventions.

The transactional perspective

The AFI offers a transactional perspective on development and does not only focus on the child, but also on teachers’ strategies and on parental support. This transactional perspective states that children develop through continuous interaction with their educational and home environment. These interactions are ‘transactional’. This means that children’s behavior evoke reactions from their parents, teachers, and peers. These reactions also influence the children’s behavior. For example, a teacher influences a student (motivates the student to read). If the child starts to read, then the teacher feels successful: he or she was able to get the student to read. So, the relationship between the child and the teacher is bidirectional: the teacher influences the student, and the student influences the teacher. This works the same for parents. This principle is also useful to avoid blaming the child, the teacher, or the parents. Instead, questions such as: “What is going well? And what should be changed?” are asked. So, the teacher and parents think about what they could change and the child thinks about what he or she should change.

Special needs of the child

The AFI focuses on educational needs: what does this child need to achieve a specific goal? So, this moves the focus from ‘what does the child have? (ADHD, dyslexia)’ to ‘what does the student need?’. So, the first question is: ‘which SMARTI goals are we pursuing?’. Then, ‘which approach does this student need to reach these goals?’. The school-psychologist also focuses on the home environment of the child, because this environment is also of big importance on the child’s educational performance. Then, the psychologist discusses with the parents what they are already doing well (‘goodness of fit’), what is missing (‘poorness of fit’), and how feasible it is to offer these extras.

Support needs of teachers and parents

The AFI also focuses on the needs of teachers and parents, because they are important factors in the education of children. It seems that 20% of student’s academic achievement is determined by the school, and 80% is determined by variables of the child and his home environment. The 20% mostly includes teachers’ behaviors. When they have the right teaching-strategies, this impacts the student’s academic achievement in a positive way. However, in the other 80%, parents are involved. Coming back to teachers, it seems that effective teachers do not treat all students the same: they use different approaches with different students. Also, the relationship between the teacher and the student is of high importance. A positive relationship leads to better behavior in the classroom, and a negative relationship can lead to antisocial or withdrawn behavior in students. Therefore, the AFI also focuses on the relationship between teachers and students.

Protective factors and strengths

The AFI does not only focus on risk factors, but also on protective factors of the child, school, and parents. Because, every child, no matter how severe their problems are, also have positive aspects in their behavior. So, the school-psychologist, using AFI, also focuses on what are the student’s talents and interests, what are positive exceptions (so when does the child display desired behavior), and so forth. So, even though the psychologist focuses on problems and concerns of the client, he or she also takes positive aspects into the assessment report. Positive aspects can be having an easy temperament, high intelligence, strong emotion-regulation, an internal locus of control, and strong coping skills. Other positive aspects are a warm relationship with the teacher and/or the parents, a safe neighbourhood, a supportive school team or a supportive family network. These positive factors are protective factors: they protect children from risk factors. The school-psychologist therefore tries to determine the degree to which the student has these protective factors. Then, he or she tries to find ways to reinforce these factors, and/or use them in the intervention. Also, it is important to mention to the client the positive aspects. This can make the client feel better, and can also contribute to a positive relationship between the child and the teacher. Also, by determining the amount of positive factors in a student’s life, it is possible to get an overview of how severe the problems are. The fewer positive factors, the more severe a situation. It can also tell something about a diagnosis. For example, if a child is very empathic, this makes it improbable that the student has an autism spectrum disorder (ASD).

An overview of risk factors, protective factors, and the interaction between these provide a ‘case formulation’. Using this information, the gap between recommendations and interventions can be bridged. For example, if a student is really interested in bears, this information could be used to make a biology class more meaningful.

Collaborative partnerships

The assessor works in a collaborative partnership with the teacher, child, and parents. This is an essential characteristic of professional practice and makes assessments more valid and leads to more effective recommendations. It is important to involve clients, because they often know what the possibilities for change are. Therefore, the AFI includes all students, their teachers, and their parents into the assessment process. The AFI is also transparent. This means that students can share their opinions, and teachers also. This makes the AFI more effective, because it has been shown that teachers often have a hard time implementing recommendations in their classroom (because of too little time, or because they do not like the recommendations). Therefore, by collaborating with the teacher, this problem can be solved: the recommendations can be matched to the teacher’s preferences. However, to effectively cooperate, the assessor should have a professional, warm, empathic, sincere, and respectful attitude. Also, he or she should be eloquent: communication skills are key, such as meta-communication. To be an effective communicator, the school-psychologist should be open about his or her intentions, the questions that he or she asks and the things that he or she discusses. He or she should also evaluate the discussion, and ask whether all parties feel like the goals are reached.

A systematic and transparent assessment process

The AFI follows a systematic and transparent process with five cohesive stages. Assessment is defined as ‘a process of hypothesis testing designed to answer clients’ questions and to solve their problems’. However, to make this process as effective as possible, this process should be systematic and consistent. It should also be transparent to colleagues and clients. In the AFI, this is done. The AFI progresses five stages. Each stage has its own steps. In these stages, the mentioned principles are used.

What are the five stages of the AFI?

The five stages in AFI are closely linked, through a cyclical process and a systematic feedback loop.

Stage 1: The Intake

In the first stage, the intake, the goal is to collect information. This information is the basis for the strategy that is chosen: which stages will we go through to answer the questions? Another goal of an intake is also to achieve compatibility with the school, the child, and the parents, so to create a stable partnership. The intake has six steps:

1. Preparation: who will be present during the first meeting, and who are these people?
2. Reasons for assessments, questions, aims, expectations and requests: what are the questions? What are the problems?
3. Overview: what is the client’s formulation of the problem, and what does the child feel is positive in their educational and home environment?
4. Relevant past history: this includes anamnestic information, previous activities and effects, so: what worked and what did not work?
5. Attributions, goals, and solutions: what could explain the situation according to the child, teacher, counsellor and parents? What are the goals? What are possible solutions?
6. Conclusion: this includes all the questions by the client and the school-psychologist, the further appointments, and evaluation (is all relevant information collected?).

Stage 2: Strategy

In this stage, it is decided how will be proceeded. For example, will the process include Stage 3, or is it possible to move directly to Stage 4? To answer this question, four different questions have to be answered:

1. What is known already?
2. Is it needed to know more?
3. If the process involves stage 3, what information is needed?
4. What is the conclusion of the strategy? Will the process involve stage 3?

During assessment, often more information is collected than wat is required. This information can not always be used. Therefore, the information gathering process should be goal-directed. The collection of information only has the goal to yield recommendations. Therefore, the information collection follows the ‘if-then’ principle. So, before a question is asked, first this if-then is answered. So, if we know…, then we can recommend…, however if we don’t know…., then we cannot yet recommend… This is a form of goal-directed information collection. In this stage, the goodness of fit question is also answered: to what degree is the approach tuned to the student’s needs? This is called compatibility: the approach and recommendations should fit the capabilities of the student.

Stage 3: Investigation

In this stage, data is collected in six steps:

1. Operationalize the concepts in the questions;
2. Choose the appropriate tools and instruments;
3. Formulate testing criteria: when do we accept, and when do we reject the hypothesis?;
4. Consult the clients: can they participate as co-researchers?;
5. Gather the data that is necessary for testing the hypotheses;
6. Interpret the data and answer the questions.

The a priori hypotheses and questions determine which information needs to be gathered. To gather information, one can use tests and questionnaires, but also interviews. Also, the teacher may be observed. The suggestion is to use only valid and reliable instruments. So, the context is also important in AFI: the school-psychologist or the assessor examines the child in his natural environment. This makes the data more ecologically valid, and this data can be used to come up with specific, fit interventions.

Stage 4: Integration and needs assessment

So, Stage 3 provided answers to questions that were important to investigate. In the fourth stage, these answers are transformed to fit the personal theories of the child, teacher, and parents. So, the information is summarized and integrated into a ‘case-formulation’. Therefore, this stage is also called the ‘pre-treatment’ stage. This stage is the stage in which the assessment turns into the intervention. It includes five steps, namely:

1. Transactional case formulation: how can the situation be understood?
2. What do we need or want to change, and what can we change?;
3. What does the child need to achieve these goals? What do the teachers and parents need?;
4. Recommendations based on the needs;
5. Estimation of the most appropriate recommendation (intervention).

Stage 5: Recommendations

This is the last stage, and when this stage is reached, the process has been going on for a while. It is known what key problems are, and what the optimal recommendations are. Also, the teacher, child, and parents have been involved in the assessment process. Therefore, in this last stage, the clients are informed about the outcomes. The aims of this stage are to answer the client’s questions, to objectify goals (how can we determine that a goal has been achieved?), these specific goals will be matched to specific needs, and clients will be supported in choosing the intervention that has the highest chance on success. Thus, all parties discuss, question each other, and listen. The result of this stage is a tailored intervention. This last stage contains five steps, namely:

1. Preparation: what are the goals of this meeting and who should participate?;
2. Discussion of the case formulation: do clients recognise this formulation? To what extent do they agree or perceive the situation differently?;
3. Discussion of the goals, needs, and recommendations, supported by arguments. So, it is determined whether the clients have additional ideas, solutions or arguments;
4. Clients choose one (or more) of the suggested recommendations/intervention;
5. Conclusions, evaluations, and appointments.

So, the main goal of this last stage is to arrive at a feasible intervention, which is supported by all relevant parties (students, teachers, parents). For the process to be successful, the parties should all be willing to ‘start tomorrow’.

How is the AFI evaluated?

In the Netherlands, an evaluation study was conducted. There were 102 schools involved, and twenty schools were chosen. These schools participated in a three year pilot study which implemented AFI to assess the needs of children with learning and/or behavior problems.

In this evaluation study, there were multiple questions, such as:

• Are the principles of AFI implemented as intended?
• Are the aims of AFI achieved? So, does the assessment offer a better understanding of the student and the support he needs? Does assessment generate recommendations for teachers and parents? And, are teachers able to apply the recommendations in their classroom?

Method

The assessors were educational psychologists, school-psychologists, and school-coaches. They were trained in the use of the AFI. Three weeks after the assessment was completed, a digital questionnaire was sent to the teachers, counsellors, parents, and assessors.

Results

The first question: ‘Are the principles of AFI implemented as intended?’ was answered in a positive way. So, yes, the teachers, counsellors, parents, and assessors all felt as if the principles of the AFI were implemented as prescribed. The other question, related to whether the aims of the AFI are achieved, was also answered in a positive way. So, the assessment provided most teachers and counsellors with more insight into the child’s situation than they had before the assessment. For parents, this was less true. However, the parents already knew the child before the assessment, so this finding makes sense. Teachers also stated that they feel more capable in teaching the child. Two out of three teachers reported that they were able to implement the recommendations in their classroom.

What can be concluded?

The five stages of the AFI made it easy to use; all professionals had a shared language. Also, everyone who was an important factor in the education of the child, was involved. This makes it optimal for the child. Further, the assessment provided schools and parents with a perspective on how they can further collaborate and come to an agreement in the interest of the child. Also, the counsellors, teachers, and parents valued their partnership and the communication with the assessors. Their questions were the basis for the assessment, so the outcomes were meaningful for them. Lastly, teachers and parents really seemed to like the process as in the AFI. Even though this process requires a lot of time and effort, most teachers found it to be worth the time and effort.

Some points from improvement resulting from this evaluation are that the case formulation should be explained to the parents. The information should be meaningful to them. Also, parents should be complimented on the positive aspects of their home environment. By doing this, parents will be more motivated to continue to do so.

The five stages of the AFI can support school-psychologists in their work. The checklists can guide them through the stages, and can provide them feedback. The AFI also promotes communication between professionals. For teachers and parents, it is nice that the AFI is transparent. There are however some challenges. For example, it seems difficult to only ‘assess what is needed’ so, only gather information about what is needed. Also, sometimes different opinions can clash. For example, the school might feel as if it is unnecessary to investigate the classroom, while the school-psychologist can feel as if this is really important. Or, parents might want their child to be diagnosed as ‘dyslexic’, while the school- psychologist does not agree.

Another difficulty refers to the AFI-report. There is a specific format for this report, but the content is not standard. The content is namely very client-specific; it contains questions and answers for specific clients. However, it might be difficult to only report questions and answers. Also, translating jargon into common language can also be difficult and time-consuming. It might also be hard for school-psychologists to describe the quality of the teacher’s strategies and the parental support, without being rude.

What is this article about?

Before one can decide on diagnosis and interventions, accurate assessment is necessary. Assessment is defined as a process of hypothesis testing, which is designed to answer the questions that clients have, and to solve their problems. This is an important process, so it is better if this process happens in a systematic, objective, and consistent way. The process should also be transparent to colleagues and clients.

In this paper, an assessment model for the special educational needs of children is described. This is the Assessment for Intervention (AFI) model. This model has the goal of providing recommendations which are science-based and which are feasible for the child, the parents, and the teachers. The model will be described, and the outcomes of an evaluation study will also be described.

In practice, there is often a gap between diagnoses and recommendations. Therefore, the Assessment for Intervention (AFI) model tries to bridge this gap. This model was developed in the Netherlands. It is a model which prescribes a decision-making process for a school-psychologist. This psychologist systematically proceeds through the stages: first questions of the teacher, parent, and child are analysed. Then, these questions determine what the purpose of the assessment is, what decisions will be made and what questions will be answered. The AFI can be functional, because it can lead to a diagnosis, and it also provides recommendations (interventions) on how to deal with this diagnosis.

Assessment involves two topics: the assessment process and the assessment methods. The AFI differs from other assessment models, because it is science and practice-based. It offers guidelines for teachers, parents, and students. It also includes all topics that have been determined to be important on the assessment of students with special educational needs.

What are recent developments that are incorporated in the AFI-model?

The concept of assessment has changed considerable over the last decade. Now, it is more focused on the teacher’s role, such as teacher’s instruction. Assessment for Improvement or Functional assessment is used to improve the instructional environment. A recent development is that the needs of students are more relevant for their interventions, instead of their disorders. So, instead of looking for specific diagnosis such as ADHD, school psychologists now focus on student’s abilities, and try to determine what next steps are needed for a good development. Another development in the concept of assessment is that assessment is now more focused on empowerment of teachers, parents, and students. Also, it seems that interventions work better when the people involved are part of the assessment process, from the beginning. There is also a therapeutic value of assessment: during the process of assessment, clients’ awareness and understanding of the situation, and their motivation, changes. This makes assessment also functional.

Children are also allowed to state their opinion, and they should participate in the assessment. Another important aspect of assessment is that the assessment process should be evidence-based. It should include a case formulation of the student and his instructional and home environment. On the basis of this case formulation, goals are set and the best intervention is chosen. The school-psychologist who uses the AFI, applies successful practices based on science. Thus, the psychologist is a scientist-practitioner.

The AFI model focuses on the content of the steps within the cycle, the communication skills of the school psychologist, and the different roles of the teacher, parent, and child within this cycle. The assessment process is specific to each client. This helps to decrease the gap between assessment and intervention: it is easier to stick to an intervention that fits your situation best. The AFI is thus scientifically fully sound and can be used by school psychologists. They can also use this model to reflect, and ask themselves questions such as: ‘What are my targets for assessment for intervention (what are my goals)?’, and ‘Which elements of AFI am I already successfully implementing?’.

What are the seven principles of AFI?

Pameijer and Van Beukering, the creators of the AFI, came up with seven principles which are important for the quality of assessment, namely;

1. AFI is goal-directed, it is aimed at recommendations that are both meaningful and useful for clients and beneficial to the child;
2. AFI applies a transactional perspective on development and therefore not only focuses on child factors, but also on teachers’ strategies and parental support;
3. AFI focuses on educational needs: what does this child need to achieve a specific goal?;
4. AFI focuses on the needs of parents and teachers, because they are key factors in achieving educational goals, so the AFI looks at what they need to support the child’s educational development;
5. AFI focuses on risk as well as protective factors of the child, school, and parents;
6. The school psychologist collaborates with the teacher, child, and parents;
7. AFI follows a systematic and transparent stage-like process

Goal-directed and functional assessment

In this principle, it is stated that only necessary information should be gathered. So, only information that helps to solve the problem. Then, this information is used to come up with feasible interventions. These interventions should be not too difficult. The school-psychologist therefore tries to determine what kind of strategy fits into the daily work of the people involved. Therefore, assessment can be seen as a change-oriented cycle of investigation, case formulation, intervention, and evaluation. Using the AFI, the focus is on variables that can be translated into interventions.

Transactional perspective

This principle is based on the fact that children develop through a continuous interaction with their instructional and home environments. Thus, the context is very important in the AFI. These interactions are transactional: children’s behaviours evoke reactions from their teachers, peers, and parents. This is also related to risk factors. For example, the risk factor ‘aggressive behavior at an early age’ is not directly related to behavioural problems at a later age. But, when a teacher clashes with this students, and parents physically punish the child, this can lead to more behavioural problems later in life. There are also protective factors, which reduce the impact of risk factors. Therefore, the AFI also takes these protective factors into account, and determines which interactions are already favourable, and which are not.

Special needs of the child

The AFI focuses on the student’s educational needs. So, it is not focused on coming up with a diagnosis. Instead, the focus is on what the student actually needs to develop and perform well. Questions are: which SMARTI goals are we pursuing? And, which approach does this student need to reach these goals? These questions help to change the focus from problem-oriented toward solution-focused acting. The school-psychologist also cooperates with all involved parties: the child, the teacher, and the parents. He or she discusses with them what they are already doing that is beneficial to the child (goodness of fit), and what is missing (poorness of fit).

Teacher’s impact

Teachers are important for the development of children, and especially for vulnerable students. Competent and effective teachers are able to prevent problems in learning and behaviour in their students. A positive teacher-student relationship is also very important: a warm relationship offers a student emotional support and security. This has a positive impact on his relationship with peers and on his learning behaviour in the classroom. Thus, it is important to try and create a positive teacher-student relationship. Therefore, the AFI also focuses on the student-teacher relationship.

Protective factors and strengths

All students show some positive behaviors, no matter how severe their problems are. Protective child factors are for example having an easy temperament, having good intellectual capabilities, having strong emotion-regulation, having an internal locus of control and strong coping skills. The social environment can also serve as a protective factor: a supportive school team and a family network. For example, children with attachment problems can really benefit from a warm relationship with their teacher. Having a good relationship with parents is also a protective factor. Therefore, the AFI also focuses on strengths. These positive aspects are included in the assessment report, and are used in the interventions. The school-psychologist tries to determine what are positive exceptions, so: when is the student able to display the desired behavior?, and also tries to determine the successful teaching approach: what does the teacher do in this situation? Balancing these risk and protective factors results in a case formulation. An important remark is that it is easier to boost positive factors, than to change risk factors.

Collaborative partnerships

The clients of an assessment are important. They have good insights into the possibilities for change. Therefore, the school-psychologist collaborates with the students, teachers, counsellors and parents. Thus, this principle is about talkingwiththe student, and not talkingtooraboutthem. The AFI is really personal and focuses on what do the student, the teacher, and the parents need? Scientific information is translated and made understandable for all the parties. This makes it possible for them to understand the case formulation and recommendations. Thus, for the AFI, transparency is key.

A systematic and transparent assessment process

For assessment to be of good quality, it should follow a systematic, objective and consistent way. The process should also be transparent. The AFI is based on the empirical model of scientific thinking. It includes five stages and each stage has its own guidelines. These guidelines support clinical decision making, and protect the school-psychologist from common pitfalls in decision making, such as tunnel-vision, confirmation bias, and over-confidence.

What are the five stages of the AFI-model?

Each stage in the AFI is closely linked to the other stages. The stages may overlap, but each stage will be discussed separately.

Stage 1: Intake

This stage has the goal of collecting information. Based on this information, the school psychologist can determine what the strategy will be for the client. Another goal of the intake stage is to create a good relationship with the school, student, and parents. Questions, goals, expectations and requests will be discussed. For example: what is intended to accomplish? Why? How?

Stage 2: Strategy

The information gathered in the intake stage will be used to determine a strategy that fits the specific situation. Relevant information is organised in four sections: student, instructional environment, parental support of learning and relevant history. The psychologist tries to determine whether more information is needed. If this is the case, he or she proceeds on to Stage 3. If this is not the case, he or she proceeds on to Stage 4. Each question that is asked, is based on an if-then reasoning: if we know…, then we recommend…. Thus, no questions are asked that do not fit in this if-then reasoning: only necessary information is collected. Information gathering is thus goal-directed!

Stage 3: Investigation, answering the selected questions

In this stage, the hypotheses determine which information will be gathered. Thus, it is goal-directed. The content of information varies for each specific client. To get answers, tests, questionnaires, interviews, and observations can be carried out. For example, the classroom may also be studied to determine whether the teacher or child are acting in a negative way. Data collected in this context may have a higher ecological validity compared to data gathered out of this classroom. Also, interventions can be based on this context, making the interventions personalised.

Investigating the potential for change

To get more feasible interventions, the psychologist can explore the learning ability of students. For example, by manipulating one variable, it can be determined whether an expected positive change occurs. This can yield insights into the child’s changeability, and the teacher’s changeability. Provoking and reinforcing factors are also identified, by looking at what occurs prior (antecedents) to the student’s behaviour, and what occurs after (consequences). This is a functional analysis, and can be used to create interventions in the classroom. For example, if someone thinks that a child’s problem behaviour (making funny noises) is reinforced by classmates’ laughter and teacher’s correction, one might create an intervention in which both the child and his peers are rewarded when they show task-oriented behavior. This would be expected to lead in a reduction of disruptive behavior.

Stage 4: Integration, goals, and needs

In this stage is the bridge from the diagnoses to intervention. It is therefore also called the ‘pre-treatment-assessment’. All the information gathered is integrated, and it is determined: how can the situation be understood? Then, this is translated into goals for the student, teaching strategies, and parental support, educational needs of the student, and needs for the teacher and/or parents.

The case formulation thus also includes risk and protective factors. This formulation includes what needs to be changed, but not how this should be changed. Therefore, the psychologist determines on interventions which are tailored to the client. There can be several interventions, so a decision should be made.

Examples of effective interventions are for example self-reported learning, in which the student gives himself a grade in advance, predicted on past performance with an emphasis on high expectations, direct informative and positive reinforcing feedback during learning, direct instruction models and strong classroom management.

Stage 5: Recommendations, appointments, and feedback

In this last stage, the clients are informed about what the outcomes are of the assessment. It also involves answering the clients’ questions, objectifying goals, matching these goals to specific needs and supporting clients in choosing the best intervention. All involved parties will attend, and they will discuss with each other. The result of this stage is a tailored intervention, which is supported by all relevant parties. The school-psychologist also asks whether all parties are willing to ‘start tomorrow’.

Also, appointments to monitor and evaluate the intervention are also made: who is doing what, when, and how?

How is the AFI in practice?

The AFI was developed in 1997, and it has been evaluated in 2004 and 2015. It is now the standard model for assessment. However, the AFI has not been evaluated systematically. Therefore, an evaluation study was carried out in the Netherlands. The following questions were analyzed:

• Are the principles of the AFI implemented as intended?
• Are the aims of AFI achieved?
• Does assessment offer a better understanding of the student and the support he needs?
• Does assessment generate recommendations for teachers and parents?
• Are teachers able to apply the recommendations in their classroom?
• What method was used?

The assessors were school psychologists and external school-coaches. The study took place for two years. In the first two years, these psychologists and coaches were trained in using the AFI.

What are the results?

It seems that the principles of the AFI were implemented as intended. Most teachers and parents also reported a positive collaborative partnership with the assessor. However, the assessors collaborated less with children. 77% of children enjoyed the investigation stage. So, it would have been better if students were more involved in the process. Counsellors and parents reported that the assessment process evolved systematically and transparently, so that is great, because it’s one of the principles of the AFI.

Are the aims of AFI achieved?

If the aims of the AFI would have been achieved, this would mean that the assessment lead to a better understanding of the student, and that the teachers were able to apply the recommendations in their classroom. The teachers gained more insight into the child’s situation compared to before the assessment. For parents, this was less true, but this makes sense because parents knew their children well before the assessment, and assessors did not know the children at all.

Teachers also felt like they are more capable of teaching the child. For 80 percent of them, the cost-benefit analysis is balanced: the time and energy they invested in the assessment paid off. Two out of three teachers also stated that the recommendations based on the AFI were feasible in the classroom.

What were successes and limitations in the evaluation study?

There were different limitations. For instance, questionnaires were only send to valid email addresses. There was also a low response rate, especially from parents. Successes were:

• The stages of the AFI made the assessment process structured from the beginning to the end. It also made it easier for professionals to discuss things, because they all followed the same aim and language;
• All relevant parties ‘sat at the table’. They worked at a shared goal, namely an optimal development for the child;
• The assessment helped the parents and teachers in collaborating;
• Counsellors, teachers, and parents valued the partnership and communication with the assessors;
• Parents appreciated the AFI-model, they reported positive aspects of it in the open questions.

What could be improved?

In a subsequent study, SMARTI goals for all students should be formulated, and also for the instructional environment and parental support of learning;

There should be a greater focus on translating the case formulation into the teacher’s approach in the classroom;

The case formulation should be explained to parents in an understandable way. It should be meaningful for them. Parents should also be told how they can support their child’s learning at school. They should also be complimented about things that they are doing well.

Wat houdt de regel van Bayes in?

De regel van Bayes helpt om te beslissen hoe groot de kans is dat een individu een bepaalde aandoening heeft. Deze kans wordt berekend door rekening te houden met hoe vaak een bepaalde aandoening voorkomt in de populatie waar de individu toebehoort. De prevalentie in de populatie (hoe vaak het voor komt) is dus heel erg belangrijk bij deze regel. Wanneer deze regel niet goed wordt toegepast, is er sprake van overdiagnostiek. Vaak gaat het hier dan om aandoening die niet vaak voorkomen of anders gezegd: om aandoeningen met een lage voorafkans. Hoe vaak overdiagnostiek voorkomt in de praktijk is niet te bepalen, omdat men vaak niet weet dat hij of zij een onjuiste diagnose heeft gekregen. Tegenwoordig is er sprake van overdiagnostiek bij onder andere ADHD en depressie.

Welke stappen worden doorlopen bij beoordeling van een testresultaat?

1. Bepaal tot welke populatie de geteste persoon hoort en in welke setting de test is afgenomen;
2. Bepaal de prevalentie van de aandoening waarop wordt getest voor die populatie en setting;
3. Zoek de sensitiviteit en specificiteit van de test op in de handleiding van de test;
4. Zet de waarden in een stroomdiagram of kruistabel;
5. Bereken de kans op de aanwezigheid van de aandoening bij een positieve testuitslag of de kans op afwezigheid van de aandoening bij een negatieve testuitslag.

Voorbeeld van toepassing

Wanneer men wil bepalen of een cliënt die de huisarts bezoekt, depressie heeft, moet er eerst gekeken worden naar de prevalentie (base-rate of voorafkans). De prevalentie van depressie bij mensen die de huisarts bezoeken is 11%. De kans dat iemand die depressie heeft ook een positieve uitslag heeft op een depressievragenlijst is 83%. Dit heet de specificiteit. De kans dat een patiënt die geen depressie heeft een negatieve uitslag krijgt op een depressievragenlijst is 80%. Dit heet de specificiteit. Dit is dan op basis van de BDI (Beck’s Depression Inventory).

De formule

P(D+|T+)= P(T+|D+) * P(D+)

(P(T+|D+)*P(D+))+(P(T+D-)*P(D-))

P(T+|D+) is de sensitiviteit. In andere woorden: de kans dat een testuitslag positief is, gegeven dat er ook sprake is van een depressie (diagnose). In dit voorbeeld is het 0.83;

P(D+) is de kans op het voorkomen van depressie in de populatie (bezoekers van de huisarts). In dit voorbeeld is het 0.11;

P(T+|D-) is de kans dat een patiënt een positieve testuitslag heeft, maar geen depressie heeft. Dit is de 1-specificiteit. Hier is dit 1-0.8 =0.2;

P(D-) is de kans dat een patiënt in de populatie geen depressie heeft. Dit bereken je door 1-prevalentie te doen. In dit geval is dat 1-0.11 = 0.89.

Dit wordt de achterafkans genoemd. Dus, de kans dat een patiënt een patiënt die vanuit een huisartsenpraktijk wordt doorverwezen en een positieve testuitslag heeft (P(T+)) ook écht een depressie heeft (P(D+)) is 0.34. De kans dat een patiënt een negatieve testuitslag heeft en ook geen diagnose heeft (P(T-)|(D-)) is 0.97. Dit ligt veel hoger en daarom stellen de auteurs van het artikel voor om de BDI eerder te gebruiken om een depressie uit te sluiten in plaats van het te bevestigen.

Wat houdt evidence-based klinische formulering in?

De evidence-based practice verwijst naar het uitvoeren van een handeling op zo’n wijze dat de uitvoering is gebaseerd op de best beschikbare informatie over doelmatigheid en doeltreffendheid. Het benadrukt het gebruik van wetenschappelijke bevindingen bij de klinische toepassing. Het is echter niet altijd makkelijk om de evidence-based practice toe te passen. In dit artikel wordt een benadering gepresenteerd om aan de hand van wetenschappelijke bevindingen richting te geven aan de klinische besluitvorming met betrekking tot case conceptualisering (klinische formulering). Klinische formulering betreft het verzamelen van data en het ontwikkelen van hypotheses over de oorzaken van de problemen van de patiënt en welke factoren de problemen in stand houden. De auteurs willen drie aspecten benadrukken:

• Het integreren van evidence-based beoordelingsstrategieën met het onderzoeken van de factoren die bijdragen aan het probleem of het probleem in stand houden, en met het verzamelen van data in de loop der tijd.

• Het gebruik van theoretische en empirische literatuur om beoordelingen aan te sturen.

• Het gebruik van empirische literatuur om behandelingsselectie aan te sturen.

Hoe werkt evidence-based evalueren?

Evidence-based assessment (EBA) wordt gedefinieerd als een benadering voor klinische formulering waarbij wetenschappelijk onderzoek wordt gebruikt tijdens het selecteren van de constructen die moeten worden geëvalueerd, bij het onderzoeken van de maten en methoden die worden gebruikt in de evaluatie, en bij het kijken naar de manier waarop het evaluatieproces zich ontwikkeld. De methoden van EBA worden gebruikt om data met betrekking tot het veroorzaken en in stand houden van de problemen van de patiënt te verzamelen, te organiseren, en te integreren, en om vervolgens hypothesen daarover te toetsen.

Binnen de benadering van EBA zijn verschillende evaluatiemethoden nodig om een goede klinische formulering te kunnen maken. De evaluatie focust zich op symptomen en functionering, mediatoren (factoren die verandering in het probleem kunnen verklaren), moderatoren (factoren die mogelijk de behandeling beïnvloeden), en therapie proces factoren (patiënt/therapeut factoren die mogelijk de behandeling beïnvloeden). Binnen elke categorie moet wetenschappelijk onderzoek worden gebruikt om te identificeren wat er behandelt moet worden en hoe dat het beste kan worden gedaan. De te gebruiken methode moet worden geselecteerd op basis van betrouwbaarheid, validiteit en klinische toepasbaarheid voor de specifieke patiënt en het evaluatiedoel.

Wat zijn nomothetische en idiografische methoden?

De wetenschap die wordt gebruikt om het behandelingsproces te sturen is vaak gebaseerd op nomothetische en idiografische evaluatiemethoden.

• Nomothetische methoden worden gebruikt tijdens de diagnosticering en zorgen er voor dat de patiënt kan worden vergeleken met andere personen uit de populatie (door het gebruik van data resulterend uit gestandaardiseerde testen). Voorbeelden van nomothetische methoden zijn beoordelingsschalen, interviews en gestructureerde observaties. Met deze methoden kan ook worden gezien in hoeverre de symptomen van een patiënt voldoen aan de diagnostische criteria. De data die nomothetische methoden produceren wordt vaak gebruikt voor screening, symptoombeoordeling en het maken van een prognose.

• Idiografische methoden zorgen er voor dat de therapeut de patronen van de variabelen binnen een individu kan bestuderen. Voorbeelden van idiografische methoden zijn functionele analyse, directe observatie en zelfmonitoring. Deze methoden zijn met name nuttig wanneer de invloed van de context op de patiënt wordt bestudeerd en voor het verkrijgen van specifieke informatie die nodig is voor het ontwikkelen en testen van hypothesen.

Welke richtlijnengelden voor EB klinische formulering?

Er wordt nu een model gepresenteerd voor op wetenschap gebaseerde klinische formulering. Dit model kent vijf fasen.

1. Identificeren van de problemen

Het doel van deze eerste fase is het identificeren van de problemen, het benoemen van de problemen in termen van behandelingsprioriteit, en het starten van de datacollectie met betrekking tot de causale factoren. Het probleem moet worden beschreven in concrete, observeerbare en meetbare termen. Hierbij wordt aangeraden om de topografie van de problemen te definiëren (frequentie, intensiteit, duur) over verschillende responsen (cognities, affectiviteit, gedrag). Zodra de problemen zijn geïdentificeerd, moeten ze worden geordend op basis van behandelingsprioriteit. Er moet hierbij samen worden gewerkt met de patiënt, en de mate van beperking die door de problemen wordt veroorzaakt moet in beschouwing worden genomen. Vervolgens moet de klinische formulering verder worden uitgewerkt door het verzamelen van de volgende informatie: contextuele informatie (over waar en wanneer een probleem plaatsvindt), historische factoren, causale factoren die direct voorafgaan aan het probleem en het probleem veroorzaken, en in stand houdende factoren die via conditionering of operante mechanismen het probleem in stand houden. Een volledige conceptualisering geeft ook een evaluatie over de sterktes van de patiënt en zijn/haar levenskwaliteit.

2. Diagnose stellen

In de tweede fase moet men een diagnose stellen. Het doen van een diagnose kan helpen bij het ontwikkelen van hypothesen en het kiezen van een behandeling.

3. Klinische formulering

Het ontwikkelen van een eerste klinische formulering. Elk probleem dat in de eerste fase is geïdentificeerd wordt beschouwd als een afhankelijke variabele (die de therapeut gaat proberen te behandelen). De proximale factoren en in stand houdende factoren worden met specifieke therapeutische interventies behandeld. Belangrijk zijn ook de relaties tussen de variabelen. Elke hypothese moet gebaseerd zijn op de wetenschappelijke literatuur, moet testbaar zijn, en gebaseerd op de verzamelde data. De hypothesen moeten samen met de patiënt worden besproken. Hierdoor kan de patiënt aangeven of hij het met deze hypothesen eens is, of er nog iets veranderd moet worden, en kan hij extra relevante informatie delen.

4. Behandelingsdoelen

In de vierde fase moeten de behandelingsdoelen worden geformuleerd. De gewenste uitkomsten moeten in specifieke en concrete doelstellingen worden opgeschreven. Ook deze moeten worden geordend op basis van prioriteit. Aan de hand van een kosten-baten analyse kan worden geanalyseerd welke behandeling daadwerkelijk voor verandering kan zorgen, wat de potentiële kosten zijn, en of de behandelingsdoelen haalbaar zijn.

5. Het monitoring plan

Een monitoring plan (treatment-monitoring plan) focust op herhaalde beoordelingen tijdens de behandeling, bedoelt om de hypothesen te testen en de voortgang van de behandeling in de gaten te houden. Hierdoor kan een feedback loop worden gecreëerd en kan de therapeut eventueel de behandeling aanpassen. Een evaluatie plan (treatment-evaluation plan) bekijkt of de lange termijn doelen van de behandeling zijn behaald.

Wat zijn diagnostische afwijkingen van het theoretische model?

Het doel van psychodiagnose is het begrijpen van de klachten van de patiënt en het geven van een behandelingsindicatie. Tijdens het diagnostische proces wordt informatie verzameld over de klachten van de patiënt en zijn/haar omgeving, totdat er een diagnose kan worden gesteld en er een behandeling kan worden gegeven. Psychologen kunnen verschillende methoden gebruiken om informatie te verzamelen, zoals diagnostische interviews, testen of enquêtes. Er zijn verschillende theoretische modellen ontwikkeld om psychologen te helpen bij het organiseren en beoordelen van de patiëntinformatie. De diagnostische modellen nemen echter vaak veel tijd in beslag. Psychologen maken daardoor minder vaak gebruik van de modellen, en maken in plaats daarvan zogenaamde mentale short cuts. Naarmate de psychologen meer praktische ervaring hebben, gaan zij steeds flexibeler om met het diagnostische proces en maken ze vaak meer aannames.

Hillerbrand & Claiborn

Volgens Hillerbrand en Claiborn (1990) verandert de organisatie van de kennis van psychologen als gevolg van meer klinische kennis. Deze klinische kennis leidt tot duidelijkere en meer accurate probleemrepresentaties en diagnoses. Dit werd ook door andere onderzoeken bevestigd. Naarmate de psychologen meer praktijkervaring hebben, stellen zij minder vragen, maar deze vragen zijn vaker gerelateerd aan diagnostische categorieën. Deze vragen zijn gebaseerd op impliciete theorieën van de psychologen, en dienen om de hypothese van de psycholoog te bevestigen of te verwerpen. Het blijft echter onduidelijk welke stappen de psychologen daadwerkelijk nemen in dit diagnostische proces.

Waar gaat dit onderzoek over?

In dit paper wordt gekeken naar welke diagnostische methoden door psychologen als relevant worden beschouwd, en welke zij daadwerkelijk uitvoeren. Er worden zes algemene categorieën met in totaal drieënzestig diagnostische activiteiten onderscheiden:

• Registratie. Deze categorie betreft de beoordeling van de psycholoog of de patiënt verder onderzocht moet worden.

• Klachtenanalyse. Deze activiteiten betreffen het identificeren en samenvatten van de klachten van de patiënt en ze beschrijven in gedragsmatige termen.

• Probleemanalyse. Het probleemgedrag van de patiënt wordt onderzocht, en het probleem wordt vermeld in objectieve en testbare termen.

• Verklaring. Deze activiteiten betreffen het genereren en testen van alternatieve hypothesen, zodat er een geïntegreerd beeld van de patiënt bestaat dat ook aan de patiënt kan worden uitgelegd.

• Indicatieanalyse. Hier wordt de behandelingsmethode gekozen.

• Diagnostisch scenario. Het doel van deze activiteiten is het maken van een plan om de diagnostische vragen van de patiënt te beantwoorden.

Conclusie van het onderzoek

Uit de resultaten blijkt dat er meer activiteiten door de psychologen als noodzakelijk worden beschouwd dan zij daadwerkelijk uitvoeren. Er kunnen drie belangrijke resultaten worden gevonden. Ten eerste blijkt dat er meer participanten zijn die de activiteiten van Registratie, Klachtenanalyse, Probleemanalyse en Indicatieanalyse noodzakelijk vinden dan dat er participanten zijn die die activiteiten in de praktijk uitvoeren. Ten tweede blijkt dat de activiteiten van Registratie, Klachtenanalyse en Indicatieanalyse even noodzakelijk worden gevonden, maar dat de activiteiten van Klachtenanalyse vaker door de psychologen worden uitgevoerd. Tot slot is gevonden dat de activiteiten van Verklaring als minst noodzakelijk worden beschouwd, en ook het minst in de praktijk worden uitgevoerd. Dit wekt de indruk dat de psychologen zich vooral richten op de vraag of de therapie moet worden doorgezet, en op het identificeren van de problemen, en op het selecteren van een behandeling. Het maken en testen van nieuwe hypothesen om een goed en volledig beeld van de patiënt te ontwikkelen, krijgt veel minder aandacht. Dit kan mogelijk worden verklaard door patroonherkenning bij de psychologen. Aan de hand van de eerste klachten van de patiënt ontwikkelen zij een theorie, die vervolgens richting geeft aan de informatiewinning. De psychologen maken vervolgens aan de hand van impliciet causaal redeneren een diagnose, waardoor andere hypothesen niet hoeven te worden getest.

Wat is de kern van een klinische formulering?

Bij een case formulation-driven benadering (ook wel klinische formulering genoemd) ontwikkelt de therapeut, samen met de patiënt, een hypothese over de psychologische mechanismen die de problemen van de patiënt veroorzaken en in standhouden. De therapeut gebruikt deze formulering vervolgens om de interventie te sturen. Ook verzamelt hij data om de hypothese te testen en de effectiviteit van de interventie te evalueren. Tijdens het hele proces wordt samengewerkt met de patiënt. Men spreekt dan ook wel over collaboratief empirisme. Een van de meest belangrijke voordelen van deze benadering is dat de patiënt en de therapeut er snel achter komen of een interventie werkt of niet, en daarna snel kunnen handelen.Deze benadering wordt niet vaak gebruikt binnen de behandeling van angst- en stemmingsstoornissen. In dit artikel kijkt men naar twee casestudies waarin duidelijk wordt dat de klinische formulering kan leiden tot het ontwikkelen van een cognitieve gedragstherapie waarmee angststoornissen kunnen worden geholpen.

Eerste casestudie

De eerste casestudie betreft patiënt A. Zij werd gekenmerkt door angst- en depressiesymptomen, levenslange bezorgdheid, en een sterke neiging om elke situatie en elke beslissing te over-analyseren. Deze symptomen zorgden voor grote problemen. Zo had zij er moeite mee om belangrijke beslissingen te nemen, ze voelde zich alsof ze vast zat in een slechte baan, ze was niet zeker over haar gevoelens voor haar vriend, en ze was constant aan het twijfelen of ze beide moest laten gaan of moest doorzetten. Samen met de therapeut verzamelde ze allerlei data, en kwamen ze tot een hypothese over wat er aan de hand zou zijn, namelijk een anxiety-avoidance cyclus. Ze zou toekomstige gebeurtenissen als potentieel bedreigend ervaren, en tegelijkertijd een groot verantwoordelijkheidsgevoel ervaren om deze bedreiging te voorkomen. Deze mentale staat activeerde het mentale alarmsysteem van patiënt A en zorgde er voor dat ze geen goede beslissingen meer kon nemen. Er werd gestart met cognitieve gedragstherapie. Na een paar maanden werd weer data verzameld over de progressie, en bleek dat de therapie niet effectief was. De vraag ontstond of de conceptualisering van patiënt A incorrect was (of de verkeerde mechanismen waren geïdentificeerd), of dat een belangrijk mechanisme nog niet in de therapie werd behandeld. Uit meer dataverzameling bleek dat de behandeling wel degelijk effectief was voor de mechanismen die zij probeerden te behandelen, wat betekende dat er een ander belangrijk mechanisme ontbrak. Na het analyseren van nog meer data ontstond een nieuwe hypothese. Het werd duidelijk dat de passiviteit van patiënt A geen ontwijkingsymptoom was, maar dat het haar ontbrak aan een duidelijk nastrevenswaardig levensdoel. Op basis van deze nieuwe hypothese werd een nieuwe interventie gestart: values clarification en value-driven action. Na een aantal maanden voelde patiënt A zich veel beter en de therapie bleek geslaagd. Uit deze casestudie blijkt hoe nuttig het is om de symptoomdata van de patiënt in de gaten te houden. Daaruit bleek na een aantal maanden dat de therapie niet werkte. Dit zou anders moeilijk vast te stellen zijn geweest, als gevolg van de sterke behandelingsrelatie en de vage positieve rapporten van patiënt A. Maar dankzij nieuwe analyse van de mechanisme data en de symptoom data kon de therapeut een meer effectieve behandeling starten.

Tweede casestudie

Patiënt B had last van zeer veel jaloezie. Deze jaloezie met betrekking tot haar man leidde tot grote stress in het huwelijk, gevoelens van angst en bezorgdheid, slapeloosheid, en constante controles met betrekking tot wat haar man aan het doen was. Samen met de therapeut werd allerlei data verzameld. Op basis van die data diagnosticeerde de therapeut patiënt B met generalized anxiety disorder. Op basis van die diagnose werd de behandeling gestart. Verkeerde cognities werden behandeld, de ontwijking van gevoelens werd behandeld, er werden ademhalingsoefeningen en spierontspanningsoefeningen gedaan, en ze oefende met het weerstaan van haar controlegedrag. Na een bepaalde tijd werd meer data verzameld en werd gekeken of de therapie werkte. Het bleek echter dat de behandeling niet alle mechanismen aanpakte. Daarop werkten de patiënt en de therapeut samen om te onderzoeken of ze wellicht nog iets gemist hadden. Toen kwamen een aantal dingen uit de vroege geschiedenis van de patiënt naar voren, waaronder controlegedrag en excessieve bezorgdheid over het welzijn van haar familie. Toen werd voor de therapeut duidelijk dat deze symptomen geen symptomen waren van een algemene angststoornis, maar van een obsessief compulsieve stoornis. Op basis van deze nieuwe diagnose werd een nieuwe behandeling gestart, die effectief bleek te zijn. Ook uit deze casestudie kan veel worden geleerd. Met name ziet men hier de waarde van het collaboratief empirisme, waardoor diagnostische fouten snel kunnen worden herkend en verder gediagnosticeerd kan worden. Door het continue monitoren van de voortgang, het zien van de diagnose als een hypothese en niet als een feit, en de bereidheid om verkeerde diagnoses opzij te zetten, kunnen ineffectieve behandelingen worden omgeruild voor effectieve behandelingen.

Conclusie

In beide casestudies komen de voordelen van het collaboratief empirisme duidelijk naar voren. De therapeuten werkten constant samen met de patiënten en formuleerden samen een hypothese over de psychologische mechanismen die ten grondslag lagen van hun problemen. Door deze samenwerking waren de patiënten gemotiveerd tijdens de behandeling en kon veel data worden verzameld. Er werd daarbij ook data verzameld over de tevredenheid en betrokkenheid van de patiënt bij de behandeling. Deze betrokkenheid is zeer belangrijk, zodat de patiënt gemotiveerd is zich te houden aan de behandeling en eerlijk kan zijn over problemen en over de effectiviteit van de behandeling.Ondanks de succesvolle toepassing van de klinische formulering kan er een kanttekening worden geplaatst. Zo zijn niet alle constructen altijd even goed uitgewerkt en werden sommige variabelen niet op een formele manier gemeten. In plaats van het gebruiken van gestandaardiseerde maten testten de therapeuten hun hypothesen door te kijken naar het uiteindelijke resultaat. Men zou hierover kunnen zeggen dat in sommige gevallen de gestandaardiseerde gecontroleerde toetsen niet altijd nuttiger of effectiever zijn dan de klinische formulering wanneer het behandeling betreft. Het kan immers zo zijn dat een bepaalde gestandaardiseerde behandeling op dat moment, voor die speciale patiënt, om wat voor reden dan ook, helemaal niet gaat werken. Het is dan ook de formuleringshypothese die de klinische besluitvorming zou moeten bepalen.

Inleiding

De klinische psychologie houdt zich bezig met gedragsstoornissen. Men zoekt daarbij naar verklaringen voor het afwijkende gedrag. Zulke verklaringen worden mogelijk gemaakt aan de hand van theorieën. Er zijn inmiddels heel veel theorieën. Elk vakgebied heeft te maken met een veelvoud aan theorieën, maar het interessante aan de theorieën binnen de klinische psychologie is dat de theorieën fundamenteel van elkaar verschillen.

Het kiezen van een theorie op grond van aansluiting bij de eigen levensbeschouwing

Doordat klinische psychologen met zoveel verschillende theorieën te maken hebben, kunnen zij er voor kiezen een theorie te onderschrijven die het meeste aansluit bij hun eigen wereldbeschouwing. Een belangrijk vraagstuk waarover de theorieën verschillen is de vrije wil versus determinisme. Gedrag wordt vaak gezien als het resultaat van een samenspel tussen aanleg en omstandigheden. Echter, geen van beiden heeft men altijd voor het kiezen. Het kiezen van een theorie op basis van aansluiting bij de eigen levensbeschouwing is weinig wetenschappelijk. De wetenschap wil immers algemene uitspraken doen die gelden ongeacht de persoonlijke opvattingen van de onderzoeker. Het uitbannen van de levensbeschouwelijke idealen moet het richtinggevend ideaal zijn.

Het relativistische standpunt en co-existentie van theorieën

Het relativistische standpunt bepaalt dat een verklaring wel of niet deugt, op basis van de theorie die wordt aangehangen. Verschillende theorieën kunnen hetzelfde fenomeen verklaren, zonder elkaar daarbij tegen te spreken of de andere theorie uit te sluiten. Wanneer de theorieën niet strijdig zijn met elkaar, bijvoorbeeld omdat ze zich richten op andere aspecten van hetzelfde fenomeen, kunnen de theorieën vreedzaam co-existeren.

Theorieën als paradigma’s

Problemen ontstaan wanneer theorieën zich richten op hetzelfde aspect van hetzelfde verschijnsel. Er is dan sprake van één feit en twee verklarende perspectieven. De theorieën kunnen ook wel worden aangeduid als paradigma’s. Dit zijn stelsels van theoretische concepten, impliciete ideeën over wat relevante feiten zijn, methodiek, en voorbeelden van de te volgen werkwijze. Een veelvoorkomende reactie op de aanwezigheid van strijdige (of strijdig lijkende) theorieën is het relativisme, maar er zijn toch klinisch psychologen die niet tevreden zijn met het naast elkaar bestaan van verschillende theorieën en die willen weten welke verklaring klopt.

Hoe ziet het relativisme in de praktijk er uit?

Gevolg van het relativisme is dat de waarheid relatief is en afhankelijk van de achterliggende theorie. Het relativisme is in de gezondheidszorg in bepaalde mate geïnstitutionaliseerd, in de vorm van organisaties en verenigingen van bepaalde referentiekaders (paradigma’s). Deze institutionalisering gaat gepaard met tolerantie en samenwerking, wat voor de professionele verhoudingen een voordeel is. Maar voor de wetenschap is het niet bevorderlijk. De wetenschap heeft baat bij meningsverschillen, debatten en onderlinge kritiek. Onder meer omdat de verschillende referentiekaders verschillende gevolgen hebben voor de behandelingen. Het is belangrijk om alsnog te onderzoeken wat de relatieve effecten zijn van de verschillende behandelingsvormen.

Welke rol speelt het pragmatisme in de klinische psychologie?

Het pragmatisme is een meer zakelijke en praktische reactie op de hoeveelheid aan theorieën. Belangrijker volgens het pragmatisme is het onderzoeken van de effectiviteit van de verschillende therapieën die door de paradigma’s worden beïnvloed. Dit kan worden gedaan aan de hand van meta-analyse. Dit is een statistische methode waarmee de resultaten van verschillende onderzoeken kunnen worden vergeleken en gecombineerd aan de hand van berekenende effectgroottes. Een mogelijk gevaar van deze methode is dat uitspraken worden gedaan over het relatieve effect van therapieën die eigenlijk niet goed met elkaar te vergelijken zijn. Een ander gevaar is dat men kan concluderen dat het voor de behandeling dan niet uitmaakt welke therapie wordt gekozen, omdat ze beiden even effectief zouden zijn.

Empirisch ondersteunende therapieën

Een oplossing is aangeboden door middel van empirisch ondersteunende theorieën. Om een behandeling als een empirisch ondersteunende therapie te kunnen beschouwen moet deze voldoen aan één van de volgende criteria voldoen. De behandeling moet in ten minste twee gerandomiseerde vergelijkende studies bewezen hebben effectiever te zijn dan een psychotherapeutische of medicamenteuze placebotherapie, of minstens even effectief als een andere, reeds als empirisch ondersteunende therapie aangemerkte aanpak. Of, de behandeling moet in een grote reeks single-case design experimenten uitgevoerd door ten minste twee onafhankelijke onderzoeksteams effectief gebleken zijn.

Het biopsychosociale perspectief

Het biopsychosociale perspectief stelt dat aan gedragsstoornissen biologische, psychologische en sociale aspecten te onderscheiden zijn. Een stoornis zou op verschillede niveaus te analyseren zijn. Een sterkere variant van dit perspectief is de multicausaliteitsopvatting. Deze stelt dat stoornissen worden bepaald door verschillende oorzaken op biologisch, psychologisch en sociaal niveau en dat daar rekening mee moet worden gehouden bij de diagnostiek en de behandeling. Dit perspectief is gepast wanneer verschillende processen los van elkaar of in combinatie met elkaar verantwoordelijk zijn voor de problemen.

Welke ontwikkelingen zijn er waarneembaar?

Er zijn drie ontwikkelingen waar te nemen met betrekking tot de theoretische diversiteit van de klinische psychologie:

• Het negeren van filosofische vraagstukken.

• Verzakelijking van de klinische psychologie.

• Toepassing van zowel psychologische interventies als medicamenten.